Un concept
L’organisation française de la médecine d’urgence préhospitalière a pour particularité d’engager la présence d’un médecin à tous les niveaux de prise en charge de l’urgence, de l’appel au centre de régulation à l’intervention sur le terrain de la détresse.
Deux principes complémentaires régissent cette organisation :
- Tous les appels d’urgence doivent recevoir la réponse la plus adaptée dans les meilleurs délais. C’est le concept de l’optimisation des ressources.
- Un médecin, compétent en médecine d’urgence et formé à la régulation médicale est le plus à même d’atteindre cet objectif.
Un peu d’histoire
En 1955 furent crées les premières équipes mobiles de réanimation françaises. Leur missions étaient initialement d’assurer les secours médicalisés aux accidentés de la route ainsi que les transferts interhospitaliers pour les malades atteints de paralysie respiratoire.
La réussite de ces premières expériences conduisit vers leur multiplication dans toute la France dès 1965. Cette même année parut un décret interministériel créant officiellement le Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation attachés aux hôpitaux (S.M.U.R).
Les SAMU naissent en 1968 afin de coordonner l’activité des SMUR. Les SAMU comportent un centre de régulation médicale des appels.
Dès 1974 des médecins généralistes libéraux participent à cette activité de régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers concepteurs de ces structures.
Le 15, numéro gratuit d’appel national pour les urgences médicales est créé en 1978 à la suite d’une décision interministérielle. Ce numéro vient en complément d’autres numéros existants: le 17 pour la police te le 18 pour les pompiers.
L’assise réglementaire qui manquait est donnée aux SAMU par la loi du 6 janvier 1986 (décrets du 16 décembre 1987) sur l’Aide Médicale Urgente et les Transports Sanitaires.
Les missions des SAMU
Elles sont précisées par la loi de 1986.
Les Services d’Aide Médicale Urgente sont des services hospitaliers qui assurent une écoute médicale permanente, qui déterminent et déclenchent dans les délais les plus brefs la réponse la plus adaptée à la nature de l’appel :
- conseil médical
- ambulance privée
- médecin généraliste
- ambulance de réanimation (Unité Mobile Hospitalière),
- véhicule d’intervention rapide ou hélicoptère sanitaire pour les cas les plus graves gestion d’une situation de crise avec victimes en grand nombre.
Les SAMU doivent s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés en respectant le libre choix du patient.
Ils organisent le transport des patients en milieu hospitalier par les moyens les plus adaptés.
Ils organisent l’accueil hospitalier des patients orientés vers la structure de soins adaptée à la pathologie à traiter.
Ils participent à l’élaboration et au déroulement des plans de secours en particulier lors des grands rassemblements de foule et accidents impliquant un grand nombre de victimes.
Il assurent l’enseignement de la médecine d’urgence et la formation des personnels de santé aux gestes et techniques d’urgence.
Le concept français de régulation médicale permet d’optimiser les moyens des SAMU et de déclencher seulement dans les cas les plus graves et pour les détresses vitales une ambulance de réanimation (Unité Mobile Hospitalière) qui intervient avec à son bord un médecin anesthésiste ou un médecin formé à la médecine d’urgence.
Les Structures de Médecine d’Urgence repose sur 4 piliers
1. La régulation médicale des SAMU-SAS
Elle est effectuée au niveau des SAMU-SAS. Le public y accède via son Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) par un numéro unique et gratuit, le 15.
Le SAMU-SAS a pour missions :
- d’assurer une écoute médicale permanente, 24 h sur 24 et 7 jours sur 7
- de déterminer et de déclencher la réponse la plus adaptée à l’appel dans le délai le plus rapide (information, conseil médical, envoi d’un médecin généraliste, d’un véhicule de transport sanitaire ou équipe de réanimation du SMUR)
- d’orienter le patient en s’assurant de la disponibilité des moyens d’hospitalisation, publics ou privés, adaptés à l’état de celui-ci ;
- d’organiser le transport du patient et son accueil hospitalier.
La régulation médicale permet de sortir de la logique du « tout aux urgences » en construisant des parcours de soins avec les professionnels de santé de ville.
Ces dernières années, en complémentarité des SAMU, le Service d’Accès aux Soins (SAS) est un nouveau service d’orientation de la population dans leur parcours de soins. Pour le patient confronté à un besoin de soins urgents ou non programmés et lorsque l’accès à son médecin traitant n’est pas possible, via un numéro dédié, le SAS permet au patient d’accéder, à toute heure et à distance à un professionnel de santé. Ce dernier pourra lui fournir un conseil médical, lui proposer une téléconsultation, l’orienter selon la situation vers une consultation de soin non programmé en ville, vers un service d’urgence ou déclencher l’intervention d’un SMUR ou d’un transport sanitaire.
2. Les SMUR (structures mobiles d’urgence et de réanimation)
Basée à l’hôpital, l’équipe SMUR intervient exclusivement sur régulation du SAMU. Elle assure 24h/24 la prise en charge d’un patient dont l’état requiert, de façon urgente, une prise en charge médicale et de réanimation et peut aussi transporter le patient vers un établissement de santé. Elle est composée d’un médecin spécialiste en médecine d’urgence, d’un infirmier et d’un conducteur ambulancier. Le véhicule SMUR est doté d’un matériel de réanimation complet. La gradation d’engagement existe depuis 2023, et sur indication du médecin régulateur, le moyen peut être uniquement paramédicalisé (UMH-P). Aujourd’hui, 428 bases SMUR couvrent le territoire national, soit plus de 700 équipes terrestres et 42 HéliSmur (équipes hélico-portées) équipées de tout le matériel de réanimation nécessaire.
3. Les Structures de Médecine d’Urgence
Les structures de médecine d’urgence accueillent 24h/24 les patients se présentant directement, adressés par un médecin ou orientés par le SAMU-SAS. Ces derniers pris en charge à leur arrivée par une infirmière d’accueil en charge d’identifier le motif de consultation et d’effectuer une priorisation des patients afin de pouvoir traiter sans délai les cas les plus graves. Une équipe médico-soignante effectue ensuite la prise en charge diagnostique et thérapeutique, en s’appuyant sur leur plateau technique permettant la réalisation des examens complémentaire nécessaires. A l’issue les patients sont orientés vers un retour à domicile (environ 80% des passages) ou vers une hospitalisation ou un transfert vers un établissement adapté.
Depuis 2023, la réglementation autorise certains services à fermer en période de nuit sous certaines conditions et prennent l’appellation d’antenne de médecine d’urgence.
4. La formation
La formation à la médecine d’urgence est primordiale dans un contexte de prise en charge sous tension. Après l’obtention du diplôme de docteur en médecine (diplôme d’Etat délivré après 10 années d’études), le médecin doit obtenir un diplôme spécialisé en médecine d’urgence (DES en 4 ans).
Récemment, une formation spécialisée d’Infirmier en Pratique Avancée (IPA) de médecine d’urgence a été mise en place.
Divers centres de formation existent pour les métiers de l’urgences :
- les Centres d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU) rattachés au SAMU,
- les Centres de Formations des Assistants de Régulation Médicale (CFARM), qui forment les Assistants de Régulation Médicale (ARM) postés dans les centres 15.